информационный портал по вопросам биомедицинской инженерии

Сейчас на сайте 0 пользователей и 0 гостей.

Вход в систему

аватар: Ерёмина Наталья Александровна

Ерёмина Наталья Александровна, МИД-106

Введение
К сожалению, до настоящего времени точно сказать, почему рак молочной железы развивается у той или иной женщины нельзя. Можно лишь предположить роль ряда категорий риска в развитии этой формы неоплазии. Знание факторов риска необходимо, так как по существующим статистическим данным более 66% женщин, страдающих раком молочной железы, не подозревало об их существовании.

Общая информация
Причина появления раковых клеток – мутация в нормальных клетках органа, т.е. если считать, что основная составляющая ткани молочной железы – это терминальная протоково-дольковая единица, имеющая эпителиальную выстилку, то рак – это опухоль из эпителия этой единицы. С точки зрения морфологических подтипов принято выделять:
- протоковую;
- дольковую формы рака молочной железы.

Данные формы могут быть трех степеней злокачественности в соответствии с определенными морфологическими характеристиками.
- формы с особыми структурами роста (папиллярный, аденокистозный, тубулярный) включены в группу редких, прогностически считающихся более благоприятными по сравнению с протоковой и дольковой формами.
- воспалительные формы рака молочной железы с точки зрения морфологии не отличаются от других форм рака, а вот клиника при этих вариантах весьма своеобразна. К преобладающим симптомам относятся гиперемия, отек ткани железы, увеличение и уплотнение всей железы с присоединяющимся отеком руки. Рано поражается противоположная молочная железа, и появляются метастазы в регионарных лимфатических узлах.
- и, конечно, нельзя не остановиться на еще одной, совершенно своеобразной как с клинических, так и с морфологических позиций форме – раке Педжета молочной железы. Этот процесс относится к редким, поскольку составляет не более 4% клинических случаев. Может быть поэтому отношение к наиболее ранним проявлениям этого рака не всегда правильно. На первых этапах своего развития он характеризуется экземоподобным поражением соска или сосково-ареолярного комплекса с образованием эрозированного, иногда зудящего участка. Чаще всего первые попытки лечения связаны с использованием местных мазевых противовоспалительных и эпителизирующих препаратов, посещением дерматолога. И только, когда процесс захватывает значительную часть ареолы с развитием внутрипротокового рака в крупных протоках подсосковой зоны, определяемых на рентгенограмме, все сомнения в природе этого заболевания исчезают.
Далеко не всегда потертости, эрозии в области соска или ареолы связаны с некачественным бельем. Зачастую это соответствует гораздо более серьезной ситуации.

Что провоцирует развитие рака молочной железы?

К факторам повышенного риска развития рака молочной железы относятся (расположены по мере значимости):

1. Генетический фактор, а именно носительство генов семейства BRCA (BRCA I и BRCA II)
- носительство гена BRCA I (17 хромосома) увеличивает риск развития рака молочной железы до 80%, причем до 50% в возрасте до 50 лет. Помимо этого до 44% увеличивается риск развития рака яичников вне зависимости от возраста;
- носительство гена BRCA II (13 хромосома) приводит к возрастанию риска развития высокодифференцированной карциномы молочной железы до 70%.
Этот факт можно легко установить, воспользовавшись услугами генетического консультирования. Своевременное установление наличия данного фактора риска позволит более внимательно (по индивидуальному графику) динамически наблюдать не только саму пациентку, но и всех ее кровных родственниц.

2. Состояние репродуктивной сферы женщины
В это понятие для группы риска включают раннее менархе (до 13 лет), поздний затяжной период климактерии (после 55 лет), поздние первые роды или вообще отсутствие родов, аборты, воспалительные процессы органов малого таза.
К активной дискуссии всегда приводят два вопроса: вопрос применения оральных контрацептивов и развитие рака молочной железы, а также ставшее модной в последние годы использование заместительной эндокринотерапии.
По существующим в литературе данным применение оральных контрацептивов отличается минимальным риском развития рака молочной железы, причем связано это, в большей степени со временем. Установлено некоторое увеличение числа заболевших женщин, которые пользовались подобными препаратами непрерывно более 10 лет.
Применение заместительной гормонотерапии в периоде постменопаузы является спорным фактором риска. С определенной долей уверенности можно сказать, что некоторое увеличение риска заболеваемости отмечается во время ее использования, которое по окончании снижается.

3. Фиброзно-кистозная болезнь
или дисгормональная дисплазия или более привычно – мастопатия. Достаточно распространенный диффузный процесс, характеризующийся ненормальным соотношением эпителиального и соединительно-тканного элементов в ткани молочной железы (определение ВОЗ). По статистике им страдает от 52 до 63% женщин, но это совершенно не означает, что, имея подобный диагноз, пациентка всегда попадает в группу повышенного риска.
В плане заболеваемости раком молочной железы имеет значение степень пролиферативной активности эпителия при мастопатии. Так, при атипической пролиферации риск возрастает более, чем в 3 раза, а при сочетании с семейным анамнезом и того выше.

К факторам, повышающим риск развития рака молочной железы, также относят:
- пол (на 135 заболевших женщин заболевает 1 мужчина);
- возраст (пик заболеваемости падает на 6, 7 декаду жизни, хотя нельзя не учитывать, что около 10% женщин относятся к возрасту менее 30 лет);
- ионизирующая радиация;
- алкоголь;
- ожирение;
- гипотиреоз;
- заболевания печени;
- гипертоническая болезнь;
- сахарный диабет.

Что должно насторожить женщину?

Одним из возможных клинических проявлений рака молочной железы являются кровянистые или серозные выделения из соска, часто возникающие спонтанно, но оставляющие след на бюстгальтере.

Любые изменения кожного покрова:
- локальная морщинистость;
- «пупкообразное» втяжение;
- деформация контура железы;
- изменение подкожного сосудистого рисунка;
- локальное или разлитое покраснение кожи железы;
- пальпируемое уплотнение в молочной железе;
- болевые ощущения в подмышечной области;
- втяжение соска;
- отек ткани железы, становящейся похожей на корочку лимона.

Диагностика рака молочной железы

Клиницист осуществляет первичный осмотр, позволяющий ему поставить диагноз, определить степень распространенности процесса (стадия) и решить, какие процедуры необходимы для подтверждения диагноза.
В соответствии с рекомендациями American Cancer Society в возрасте 20-40 лет женщина должна посещать маммолога 1 раз в 3 года, в возрасте после 40 лет – раз в год. Молодые менструирующие женщины осматриваются в I фазе менструального цикла (5-7 день). Менопаузальные ( не менструирующие) пациентки – в определенный день месяца.
Врач-маммолог оценивает внешний вид молочных желез, визуальные проявления патологического процесса и проводит пальпаторное обследование. Помимо молочных желез маммолог ощупывает регионарные лимфатические узлы: подмышечные, подключичные и надключичные. Определившись в предварительном диагнозе, доктор предлагает пациентке пройти необходимые диагностические процедуры, которые позволяют уточнить диагноз. К дополнительным мероприятиям, позволяющим оценить местную распространенность процесса, относят:

1. Маммографическое исследование + УЗИ
2. МРТ
Морфологическое подтверждение диагноза удается получить при выполнении биопсии (тонкоигольной, кор-биопсии, трепан-биопсии).

Таким образом, если представить себе алгоритм диагностических мероприятий, то он складывается из:

Физикального обследования - Маммографии, УЗИ, МРТ - Биопсии

Маммография – метод визуализации молочной железы посредством рентгеновских лучей. Это – один из основных методов исследования. Диагностическая точность его соответствует 80-95%. С помощью маммографии можно визуализировать не только образования менее 1см в диаметре, но и участки микрокальцинатов (небольшие скопления солей кальция, иногда соответствующие фокусам преинвазивного рака). При высокой эффективности маммография отличается низкой лучевой нагрузкой.
Совмещение стандартной методики с контрастированием (дуктография), рекомендуемое при наличии серозных или кровянистых выделений из сосков, позволяет определить деструкцию протока (расширение, дефект наполнения) при внутрипротоковой папилломе или внутрипротоковом раке.
Однако, как любой метод, маммография не лишена некоторых недостатков:
- снижение эффективности и информативности в возрасте до 30 лет (из-за плотной ткани молочных желез);
- не подходит для женщин с силиконовыми имплантами;
- само проведение процедуры, связанное со сдавлением железы, иногда вызывает значительный дискомфорт.

Стандартная процедура маммографии практически всегда дополняется ультразвуковым исследованием, обычно с доплеровским сканированием. Этот метод основан на получении изображения при помощи высокочастотных звуковых колебаний. Информативность УЗИ падает с возрастом, но для женщин моложе 35 лет – это высокодостоверная методика обследования. Помимо этого ультразвуковой метод позволяет дифференцировать кисты и солидные образования, которые на рентгенограммах весьма схожи. Использование доплерографии позволяет визуализировать патологические опухолевые сосуды (неоангиогенез), что особенно актуально при внутрикистозных разрастаниях.
Ультразвуковой метод исследования регионарных лимфатических узлов позволяет в большинстве случаев оценить их состояние, выявить увеличенные, спаянные между собой или просто реактивно измененные (гиперплазированные) лимфатические узлы.
Еще одним, без сомнения, позитивным моментом является использование УЗИ при пункции небольших, плохо пальпируемых образований, а также предоперационная маркировка непальпируемых опухолей перед секторальной резекцией. Это позволяет выполнять более щадящее вмешательство, во всех случаях удаляя только подозрительную зону.
Основным недостатком ультразвукового метода исследования является тот факт, что с его помощью практически нельзя визуализировать мелкие кальцинаты и отсутствие детальности, свойственное маммографии.

Магнитно-резонансная компьютерная томография в определенных клинических ситуациях может считаться уточняющей методикой. Метод основан на применении магнитных полей, которые при помощи компьютера дают цифровое изображение тканей молочной железы. К основным показаниям включения этого метода в диагностический алгоритм обследования больной относят:
- оценку состояния имплантов в протезированной молочной железе;
- дифференциальный диагноз местного рецидива после сохранной операции ( радикальная резекция) и лучевой терапии от локального фиброза;
- при наличии нескольких патологических участков или когда патологическое образование выходит за пределы грудной стенки;
- уточнение результатов маммографии и УЗИ у молодых пациенток (до 35 лет).
При выполнении МРТ используется контрастное вещество, позволяющее видеть те ткани, которые обычно не визуализируются.

Окончательным подтверждением диагноза «рак» является цитологическое либо гистологическое заключение, получаемое на основании исследования материала, получаемого при биопсии. Если нет необходимости в получении значительного количества опухолевой ткани, то стандартным методом цитологической верификации диагноза является тонкоигольная биопсия.

Тонкоигольная аспирационная биопсия – наименее инвазивный способ получения опухолевого материала. При хорошо определяемом образовании игла вводится под контролем пальца. В тех случаях, когда образование плохо определяется, возможно, выполнение процедур под контролем ультразвука. Полученный материал направляется в цитологическую лабораторию, где цитологом устанавливается диагноз. Подобная процедура занимает обычно несколько минут и не требует местной анестезии.
Основным недостатком тонкоигольной биопсии является повреждение тканей, приводящее к затруднению интерпретации полученного материала. Это может потребовать повторной пункции.

В тех случаях, когда тонкоигольная биопсия неинформативна или необходимо не просто цитологическое, а гистологическое исследование обычно выполняется кор- или трепан-биопсия. Ее делают в условиях обычной перевязочной под местным обезболиванием.
При этих вариантах биопсии можно получить достаточно материала, чтобы иметь представление не только о гистологической структуре опухоли, но одновременно исследовать уровни рецепторов к стероидным гормонам и HER2-рецептор. Эта информация особенно важна, когда на первом этапе пациентке не планируется оперативное вмешательство, а лечение будет связано с консервативной терапией.
Трепан-биопсия не очень подходит для маленьких образований или для опухолей, располагающихся вблизи грудины, непосредственно на структурах грудной клетки.
Выше мы описали наиболее часто выполняемые варианты биопсий. Помимо тонкоигольной, кор- и трепан-биопсии существуют еще так называемая стереотаксическая и хирургическая биопсия, имеющая свои показания.
При выборе методики биопсии лечащий врач подробно объясняет необходимость данной процедуры, а также недостатки и преимущества каждой из них.
Оценка общей распространенности процесса

Прежде чем определиться в лечебной тактике, помимо оценки величины первичной опухоли и состояния регионарных лимфатических узлов, необходимо установить наличие или отсутствие отдаленных проявлений болезни. Для этого обычно используется ряд лабораторных методик, совокупная информация которых позволяет зарегистрировать наличие или отсутствие отдаленных метастазов.

Сканирование костей скелета – радиоизотопное исследование костной системы, позволяющее выявить очаги повышенного накопления радиофармпрепарата. Поражение костей скелета – самая частая форма прогрессирование рака молочной железы. Однако, накопление изотопа возможно также при наличии обменных нарушений, посттравматических изменений и т.д. Поэтому в целях дифференцировки специфических и неспецифических изменений после сканирования выполняются прицельно рентгеновские снимки зон с повышенным содержанием радионуклида.

Сканирование костей скелета – высокоинформативный тест, особенно при бессимптомном течении костного метастазирования.

Сканирование и/или ультразвуковое исследование печени. Методики, позволяющие не просто визуализировать наличие патологических объемных образований в паренхиме органа, но установить их связь с первичным процессом, а также уточнить множественные поражения.

Ультразвуковое исследование органов малого таза. Необходимо для оценки наличия сопутствующей гинекологической патологии, что становится весьма значимым для молодых менструирующих женщин с положительными по эстрогеновым рецепторам опухолями. Поскольку в программу лечения этих больных должна будет войти гормонотерапия, проводимая на фоне «выключенных» яичников, данные УЗИ помогут выбрать методику отключения их функции.
УЗИ также позволяет визуализировать специфические изменения в яичниках (mts) при прогрессировании рака молочной железы.

Последние годы все более широкое распространение при оценке наличия отдаленных метастазов получает так называемое ПЭТ-сканирование или позитронно-эмиссионная томография. Диагностическая специфичность методики соответствует 94%. ПЭТ обычно проводят при следующих клинических ситуациях:
1. при необходимости уточнения локо-регионарного распространения, когда информация от стандартного обследования неоднозначна;
2. для диагностики минимальных проявлений отдаленных метастазов;
3. для оценки лечебного эффекта при спорных (неоднозначно трактуемых специалистом) данных компьютерной томографии;
4. проведение скрининга в группах риска.
Получив полную информацию в результате комплексного обследования, специалист определяет стадию опухолевого процесса – единственный «краеугольный» камень, на котором базируется выбор лечебной тактики.

Заключение

Статистика показывает, что раком молочной железы заболевают всё большее число женщин.
Даже если нет абсолютной уверенности у женщина, что она увидела что-то новое в своей молочной железе, ей необходимо проконсультироваться со специалистом. Чем раньше диагностировано заболевание, тем более вероятен позитивный исход. На ранних стадиях предупредить развитие рака в настоящее время возможно, возможно и полное вылечивание и избавление от рака.

 

Комментарии

Отправить комментарий

Содержание этого поля является приватным и не предназначено к показу.
  • Доступны HTML теги: <a> <em> <strong> <cite> <code> <ul> <ol> <li> <dl> <dt> <dd> <img> <table> <td> <tr> <hr> <div> <span> <h1> <h2> <h3> <h4> <h5> <h6> <p> <pre> <adress> <center>
  • Строки и параграфы переносятся автоматически.

Подробнее о форматировании

2 + 7 =
Решите эту простую математическую задачу и введите результат. Например, для 1+3, введите 4.

Комментарии