информационный портал по вопросам биомедицинской инженерии

Сейчас на сайте 0 пользователей и 0 гостей.

Вход в систему

аватар: Гость

Шаркова О.В. БМИуб-109
Введение.
 Функциональная диагностика является главным способом исследования организма человека с помощью электричества. В настоящее время функциональные методы диагностики используются не только для выявления заболевания, но и анализа работы органов и систем. Они входят в основной комплекс оценки здоровья и помогают проводить контроль эффективности выполняемого лечения.
1. Методы функциональной диагностики
1. ЭКГ – информативный и доступный тест, позволяющий собрать много информации о работе сердца путем регистрации его электрической активности. Запись при электрокардиографии производится с поверхности тела человека (грудная клетка, нижние и верхние конечности). Для этого наклеиваются 10 штук электродов либо манжеты и специальные присоски. На съемку сердечной деятельности методом ЭКГ уходит 5-10 минут. Электрокардиография является ценным диагностическим инструментом, по ней можно определить регулярность и частоту сердечных сокращений, источник ритма.
2. Эхо-КГ – это ультразвуковое исследование сердца, которое позволяет за 20-40 минут увидеть его работу в реальном режиме, оценить размеры, структуру и состояние сердечных клапанов и мышц. Эхокардиография помогает проследить особенности и скорость движения крови в желудочках и предсердиях сердца. Э-КГ является абсолютно безболезненной процедурой. На область груди слева наносят специальный проводящий гель, потом с помощью сканера проводят исследование сердца. В результате применения звуковых волн высокой частоты при эхокардиографии можно получить отличные снимки данного органа.
3. Суточное мониторирование ЭКГ и АД – широко распространенный метод функциональной диагностики, позволяющий выявить взаимосвязь между приступами стенокардии и артериальной гипертензии, случаи безболевой и болевой ишемии миокарда, связь нарушений снижения АД и сердечного ритма, аритмию, гипотонию, гипертонию, причины перепадов АД. Такой метод электрофизиологической инструментальной диагностики носит название холтеровское мониторирование, так как его в свое время предложил американский биофизик Норман Холтер. Суточное мониторирование ЭКГ и АД представляет собой регистрацию электрокардиограммы, проводимой непрерывно за 24, 48 и 72 часа. Запись осуществляется при помощи портативного аппарата – рекордера, его обычно носят на поясе или ремне через плечо. При этом во время исследования по Холтеру пациент живет обычной жизнью (работает, гуляет, кушает и т.п.). Суточное мониторирование подразумевает обязательное ведение пациентом дневника, в котором он указывает все жалобы, самочувствие, вид деятельности, прием лекарственных препаратов, физические нагрузки, время сна и бодрствования. Через сутки мониторирования прибор снимается и в дальнейшем специалистом на компьютере проводится анализ суточной записи ЭКГ. Если Вас беспокоят нарушение ритма сердца, головокружение, сердцебиение, потеря сознания, тогда вам просто необходимо пройти суточное холтеровское мониторирование.
4. Эхокардиография с допплерометрией – неинвазивный метод исследования, наиболее информативный и совершенно безопасный для пациентов, проводимый на современном ультразвуковом аппарате. Применение Эхо-КГ с цветной допплерографией позволяет диагностировать любые пороки сердца на самой ранней стадии, оценить качество медикаментозного лечения с воспалительными заболеваниями и нарушением ритма сердца, оперативного лечения порока и других заболеваний этого органа. Кроме того, при эхокардиографии с допплерометрией проводится компьютерная обработка всех полученных показателей УЗИ сердца с дальнейшим прогнозированием и диагностикой патологических и пограничных состояний сердечно-сосудистой системы. Не случайно такая ультразвуковая диагностика заболеваний сердца занимает ведущее место во всех исследованиях этого органа. Эхо-КГ не имеет противопоказаний к применению, не наносит вреда организму и не причиняет пациентам болевых ощущений. Процедура УЗИ сердца не требует специальной предварительной подготовки и инвазивного вмешательства.
2. Холтеровское мониторирование
2.1. Определение
Методика длительной регистрации ЭКГ, предложенная в 1961 г. Норманом Холтером, на сегодня прочно вошла в кардиологическую практику. И действительно, стандартная ЭКГ позволяет регистрировать лишь фрагменты от нескольких секунд до нескольких минут, при этом исследование проводится в состоянии покоя, в результате чего на ЭКГ могут не проявляться признаки ишемии миокарда, различные аритмии. Этих недостатков лишен метод длительной регистрации ЭКГ (холтер-ЭКГ), который за рубежом получил название “амбулаторного мониторирования ЭКГ”. И действительно, как вытекает из названия, регистрация ЭКГ может проводиться в обычных для пациента “бытовых” условиях, при этом сохраняется обычная повседневная активность. Именно данный факт позволяет выявить генез изменений на ЭКГ с жалобами пациента: во время регистрации ЭКГ по Холтеру пациент ведет дневник суточной активности, где он указывает, в какое время и какая нагрузка была выполнена, отмечает все жалобы, которые беспокоили его в течение всего периода регистрации.
2.2. Описание метода
Исследование представляет собой непрерывную регистрацию электрокардиограммы в течение 24 часов и более (48, 72 часа, иногда до 7 суток). Запись ЭКГ осуществляется при помощи специального портативного аппарата — рекордера (регистратора), который пациент носит с собой (на ремне через плечо или на поясе). Запись ведется по 2, 3, или более каналам (до 12 каналов). До сих пор наиболее распространены именно 2- и 3-канальные регистраторы. В ряде случаев имеется возможность при трехканальной записи получить математически восстановленную ЭКГ 12 каналов, что может быть полезно в топической диагностике экстрасистол. Однако такая "восстановленная" ЭКГ, и запись 12-канального регистратора может не совпадать с поверхностной ЭКГ 12 отведений, снятой стандартным методом, поэтому данные любой холтеровской записи (в т.ч. истинной 12-канальной) не могут заменить снятие обычной ЭКГ.
Для осуществления контакта с телом пациента используются одноразовые клейкие электроды. Важна для качественной записи подготовка поверхности кожи: ее обезжиривают и слегка скарифицируют. Это лучше всего выполнять специальной абразивной пастой. Затем кожу протирают спиртом, просушивают и наклеивают электроды. Наилучшие результаты дают специальные электроды для длительного мониторирования с т.наз. "твердым гелем", т.е. с электролитным гелем, который под действием тепла тела пациента уменьшает вязкость.
Во время исследования пациент ведет свой обычный образ жизни (работает, совершает прогулки и т. п.), отмечая в специальном дневнике время и обстоятельства возникновения неприятных симптомов со стороны сердца, прием лекарств и смену видов физической активности. При этом часто практикуемый совет пациенту "побегать по лестнице" или выполнить иную физическую нагрузку в целом противоречит идеологии холтеровского исследования. Попытки пациента выполнить с монитором чрезмерные нагрузки могут окончиться, например, инфарктом. Поскольку для выполнения провокационных нагрузочных проб в кардиологии используются велоэргометр и тредмил — во время мониторирования правильнее выполнять именно бытовые привычные нагрузки.
В зависимости от способа хранения записи ЭКГ регистраторы подразделяются на регистраторы на магнитной ленте и с электронной памятью; в зависимости от объема сохраняемой ЭКГ бывают с непрерывной записью и с записью фрагментов (событий).
Анализ полученной записи осуществляется на дешифраторах, в качестве которых обычно используется компьютер с соответствующим ПО. Современные носимые регистраторы могут сами осуществлять первичную клаассификацию записанной ЭКГ, что позволяет ускорить процесс ее окончательной расшифровки врачом на компьютере. Следует заметить, что любая автоматическая классификация ЭКГ несовершенна, поэтому любая холтеровская запись должна быть просмотрена и откорректирована врачом. Общепринятого сформулированного стандарта на расшифровку не существует, однако там обязательно должны быть указаны:
-сведения о ритме сердца: его источник (источники) и частоты;
-сведения о нарушениях ритма: экстрасистолах наджелудочковых и желудочковых (с указанием количества, морфологии и прочих особенностей), пароксизмах аритмий;
-сведения о паузах ритма;
-сведения об изменениях интервалов PQ и QT, если эти изменения имели место, сведения об изменениях морфологии комплекса QRS, обусловленных нарушениями внутрижелудочковой проводимости;
-сведения об изменениях конечной части желудочкового комплекса (сегмента ST) и о связи этих изменений с физической активностью пациента и его ощущениями по дневнику;
-сведения о работе искусственного водителя ритма — если он есть.
 
2.3. В настоящее время существует несколько типов Холтеровского мониторинга.
 
Полномасштабный мониторинг
Этот вид Холтеровского мониторинга в настоящее время применяется наиболее часто. Он позволяет регистрировать деятельность сердца в течение 24 – 72 часов. Для сравнения, при стандартной ЭКГ обычно записывается деятельность сердца в течение 40 – 50 ударов. Полномасштабный Холтеровский мониторинг позволяет в течение 24 часов зарегистрировать до 100000 ударов сердца, что позволяет с намного большей вероятностью выявить патологию в его работе.
Другой тип приборов для полномасштабного мониторинга можно имплантировать больному под кожу в области грудной клетки. Такой прибор Холтеровского мониторинга может работать до года!
 
Фрагментарный мониторинг
Этот тип Холтеровского мониторинга применяется в тех случаях, когда симптомы аритмии сердца у больного проявляются не так часто. Этот тип мониторинга можно использовать намного дольше, чем полномасштабный мониторинг. Данные, полученные фрагментарным мониторингом, зачастую больной может сам отправить врачу с помощью систем связи (по телефону).
Существует два типа фрагментарного Холтеровского мониторинга:
Постоянная запись. При этом типе мониторинга прибор постоянно ведет регистрацию деятельности сердца. Когда больной ощущает симптомы заболевания сердца он просто нажимает кнопку аппарата мониторинга и начинается запись ЭКГ. Кроме того, такой вид мониторинга сохраняет некоторую информацию о характере сердцебиения до того момента, когда больной нажал кнопку прибора. Это очень важно в тех случаях, когда больной при возникновении аритмии сердца теряет сознание и не может нажать кнопку записи сразу.
Событийный мониторинг. Данный вид мониторинга позволяет вести регистрацию деятельности сердца только тогда, когда у больного отмечаются симптомы заболевания. При этом больной «не привязан» постоянно к аппарату. Один из таких приборов носится как часы, на запястье. Когда он ощущает, что что-то его беспокоит, он нажимает кнопку записи ЭКГ. Другой тип таких приборов для мониторинга носится в кармане, то есть там, где больной может его легко достать. Когда у больного ощущаются симптомы, он крепит прибор к грудной клетке и нажимает кнопку записи ЭКГ. На самом аппарате имеется металлический диск, который служит электродом. Такие приборы Холтеровского мониторинга могут быть очень маленькими и вполне умещаться на ладони.
3. Области применения холтеровского мониторирования ЭКГ:
      1. Диагностика нарушений ритма и проводимости – наиболее частое показание. Методом Холтера можно определить тип аритмии, его циркадную активность (дневную, утреннюю, ночную), а также определить возможные факторы ее провокации (физическая нагрузка, прием пищи, эмоциональные нагрузки и т.д.).
      Показания:
1) Жалобы пациента на частые сердцебиения;
2) Экстрасистолия (для выявления их общего количества за сутки и циркадной активности, связи с различными видами деятельности);
3) Синдром предвозбуждения желудочков (WPW-синдром) – как манифестная, так и латентная формы;
4) Дисфункция синусового узла (для исключения синдрома слабости синусового узла) – при ЧСС в покое 50 в минуту и менее;
5) Синкопальные состояния – подлежат 100% мониторированию ЭКГ для исключения их аритмогенной природы.
6) Преходящая и постоянная форма фибрилляции предсердий.
      2. Ишемическая болезнь сердца – является методом выбора в диагностике ИБС. В случае, если больной предъявляет жалобы на боли в области сердца – для их дифференциальной диагностики и верификации ИБС. Для верификации ИБС пациенту рекомендуется давать за сутки различные по интенсивности нагрузки, особенно такие, при которых он испытывает субъективные жалобы с обязательной их регистрацией в дневнике пациента.
1) Стенокардия напряжения – применяется, как правило, у больных, которые не могут выполнить нагрузочные пробы (нетренированность, заболевание суставов, тромбофлебит и др.).
2) Вазоспастическая стенокардия (стенокардия Принцметала) – является 100% показанием к проведению суточной регистрации ЭКГ. Вазоспастическая стенокардия, как правило, возникает у молодых пациентов, преимущественно мужчин. Приступ стенокардии связан не с атеросклеротическим поражением коронарных сосудов, а с их спазмом (“стенокардия на неизмененных коронарах”). Как правило, приступ стенокардии не связан с физической нагрузкой и возникает в ранние утренние часы, сопровождается элевацией сегмента ST на ЭКГ (изменения ЭКГ по типу повреждения) – длится несколько секунд, иногда минуты. После приступа ЭКГ возвращается к исходному уровню (“синусовый ритм”).
3) Постинфарктный период.
4. Особенности заключений по результатам холтеровского мониторирования ЭКГ.
Рассмотрим некоторые особенности заключений по результатам холтеровского мониторирования ЭКГ.
      Итак, метод длительной регистрации позволяет оценить:
1) Пейсмекерную активность синусового узла (в норме не нарушена).
2) Эктопическую активность миокарда (в норме не выражена).
3) Пароксизмальные нарушения ритма.
4) Нарушения проводимости (преходящая блокада и т.п.).
5) Колебания сегмента ST – при диагностике ИБС. В норме на суточной ЭКГ не регистрируются значимые колебания сегмента ST.
      Врач, получивший заключение по результатам холтеровского мониторирования имеет полное представление о работе сердца за сутки. Варианты заключений, принятые в нашей больнице:
1. Пейсмекерная активность синусового узла
1.1 не нарушена (норма)
1.2 нарушена (дисфункция) по типу:
1.2.1 синусовой брадикардии (ЧСС днем
1.2.2 синдрома Шорта (тахикардии-брадикардии)
1.2.3 синоатриальной блокады (СА-блокады) с указанием ее степени и продолжительности периодов асистолии желудочков
2. Эктопическая активность миокарда
2.1 не выражена (за сутки регистрировались нечастые желудочковые и/или суправентрикулярные экстрасистолы)
2.2 умеренно выражена
2.3 значительно выражена
2.4 характер эктопических комплексов
2.4.1 монотопные
2.4.2 политопные
2.4.3 парные
2.4.4 групповые
2.4.5 “ранние” типа “R на T”
2.4.6 парасистолия
2.4.7 ритмированные по типу:
2.4.7.1 бигемении
2.4.7.2 тригемении
2.4.7.3 квадригемении и т.д.
3. Колебания сегмента ST
3.1 не регистрировались (норма)
3.2 регистрировались колебания сегмента ST по ковосоходящему (неишемическому типу) – как правило, на синусовой тахикардии (тахикардитическая депрессия сегмента ST)
3.3 регистрировались колебания сегмента ST ишемического типа (с указанием времени их возникновения и продолжительности)
3.3.1 безболевая ишемия миокарда
3.3.2 болевая ишемия миокарда (по дневнику)
3.3.3 функциональный класс (определяется по частоте сокращений сердца, на которой возникла депрессия сегмента ST на 0,1 мВ и более)
3.3.3.1 второй функциональный класс – при возникновении ишемии миокарда на ЧСС более 95 в минуту
3.3.3.2 третий функциональный класс – при возникновении ишемии миокарда на ЧСС менее 95 в минуту
3.3.3.3 о первом и четвертом ФК судят по клиническим данным
3.3.4 вазоспастическая стенокардия
4. Пароксизмальные нарушения ритма
4.1 Преходящая форма фибрилляции предсердий с указанием циркадной активности:
4.1.1 в дневные часы (чч.мм.)
4.1.2 в ночные часы (чч.мм.)
4.1.3 без циркадной активности (смешанный тип)
4.2 Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия (СВТ)
4.2.1 реципрокная АВ-узловая тахикардия (ПРАВУТ)
4.2.2 реципрокная ортодромная АВ-тахикардия (ПРОАВТ)
4.2.3 реципрокная АВ-тахикардия (ПРАВТ)
4.2.4 реципрокная антидромная АВ-тахикардия
4.2.5 тахикардия с узкими комплексами QRS – когда генез тахикардии установить не удается
4.3 Пароксизмальная желудочковая тахикардия
5. Нарушения проводимости
5.1 АВ-блокада
5.1.1 постоянная
5.1.1.1 первой степени
5.1.1.2 второй степени
5.1.1.2.1 Мобиц-1
5.1.1.2.2 Мобиц-2
5.1.1.3 третьей степени
5.1.1.3.1 проксимальный тип
5.1.1.3.2 дистальный тип
5.1.2 преходящая
5.1.2.1 первой степени
5.1.2.2 второй степени (Мобиц-1 или Мобиц-2)
5.1.2.3 третьей степени (проксимальный или дистальный тип)
5.2 Блокада ножек пучка Гиса
5.2.1 постоянная (если имеется постоянная форма, то это не указывается, можно опустить)
5.2.2 преходящая (с указанием циркадной активности)
6. Синдром предвозбуждения желудочков (WPW-синдром)
6.1 манифестная форма (на ЭКГ признаки предвозбуждения желудочков в виде дельта-волны)
6.2 преходящая форма (эпизоды ЭКГ, на которых регистрируются признаки предвозбуждения желудочков)
Заключение.
Таким образом, на основании данных холтеровского мониторирования ЭКГ можно проводить дифференциацию и верификацию различных нозологических форм и определиться с дальнейшей тактикой в отношении больного.
      Так, пункты 1.2; 4.2; 6 служат показанием для проведения электрофизиологического исследования сердца (ЭФИ).
      Пункты 3.3 служат показанием для проведения нагрузочных проб. Однако, отсутствие колебаний сегмента ST ишемического типа не исключают наличие у больного ИБС. В случае предъявления больным патогномоничных для ИБС жалоб, необходимо проведение нагрузочных проб, а в случае невозможности их проведения (нетренированность больного, заболевания суставов, тромбофлебит и др.), показано проведение чреспищеводной электрической стимуляции сердца (ишемический тест) с целью выявления ишемии миокарда и ее функционального класса.

Комментарии

Отправить комментарий

Содержание этого поля является приватным и не предназначено к показу.
  • Доступны HTML теги: <a> <em> <strong> <cite> <code> <ul> <ol> <li> <dl> <dt> <dd> <img> <table> <td> <tr> <hr> <div> <span> <h1> <h2> <h3> <h4> <h5> <h6> <p> <pre> <adress> <center>
  • Строки и параграфы переносятся автоматически.

Подробнее о форматировании

5 + 5 =
Решите эту простую математическую задачу и введите результат. Например, для 1+3, введите 4.

Комментарии